top of page

Laser / IPL Konzultacijski Obrazac

Odjeljak 1: Podaci o klijentu

Titula
Datum rođenja
Giorno
Mese
Anno

Odjeljak 2: Zatraženi tretman

Zatraženi tretman

Odjeljak 3: Životni stil i medicinska povijest

Molimo OZNAČITE ILI PREKRIŽITE polje prema potrebi. Ako ne razumijete ili ne prepoznajete stanje, raspravite s vašim laser / IPL operaterom.

Medicinska povijest (lijevo)
Medicinska povijest (desno)

Odjeljak 4: Lijekovi i nedavni tretmani

Uzimate li trenutno bilo kakve lijekove ili dodatke prehrani?
Ne
Da
Trenutno koristite / koristili ste u posljednjih 6 mjeseci nešto od sljedećeg?
Oporavljate li se od nekog većeg medicinskog tretmana ili fotodinamičke terapije (PDT) u posljednjih 6 mjeseci?
Ne
Da
Ima li područje tretmana:
Poremećaj / bolest kože
Da
Ne
Prethodni laser ili IPL tretman
Da
Ne
Molimo NAZNAČITE kako vaša koža reagira na izlaganje podnevnom ljetnom suncu bez zaštitne kreme:
Tip kože 1 – Uvijek izgori, nikad se ne preplanuli
Tip kože 2 – Lako izgori, na kraju dobije umjeren ten
Tip kože 3 – Ponekad izgori, brzo dobije prosječan ten
Tip kože 4 – Rijetko izgori, brzo dobije duboki ten
Tip kože 5 – Vrlo rijetko izgori, stalni ten
Tip kože 6 – Nikad ne izgori, stalni ten
Jeste li ikada koristili injekcije / pojačivače tena / Melanotan?
Da
Ne

Informirani pristanak za IPL/Laser tretman


Molimo pročitajte ovaj obrazac pristanka i OZNAČITE svaki okvir kako biste potvrdili da razumijete i prihvaćate ovdje navedene informacije.

Datum
Giorno
Mese
Anno
Modalità di disegno selezionata. Per disegnare è necessario un mouse o un touchpad. Per l'accessibilità tramite tastiera, seleziona Digita o Carica.
Popis provjera prije tretmana – Popunjava operater (OZNAČITE za potvrdu da su točke razmotrene)
bottom of page